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Form Id: EVN_CHR_EPI

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INFORMATIONS GÉNÉRALES ET ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Âge d'apparition des crises:
La description des crises a été recueillie auprès du patient ?:
La description des crises a été recueillie auprès du tuteur/accompagnateur ?:

Conscience : notes explicatives

* Patient avec perte totale de connaissance :

- est incapable de se souvenir de ce qui se passe dans cette phase

* Patient présentant une PERTE PARTIELLE de conscience (CONSCIENCE réduite et/ou altérée) :

- est incapable de se souvenir correctement de tout ce qui se passe pendant cette phase. Ou:

- Le patient ne se souvient que partiellement de ce qui se passe durant cette phase.

* Patient avec conscience normale :

- se souvient bien de tout ce qui se passe durant cette phase : il n'y a donc pas de perte de connaissance

Informations et description de la crise
Y a-t-il une perte totale de conscience?:
Y a-t-il une perte partielle ou une altération de la conscience ?:

Avant la perte totale de connaissance
Changement de comportement soudain et inexpliqué:
Le patient présente-t-il soudainement un comportement agressif ?:
Le patient éprouve-t-il des émotions inexplicables, telles que la peur ou des sensations de vivre dans un rêve ?:
Mouvements involontaires tels que decharges musculaires/contractions des membres ? :
Le patient ressent-il des picotements ou une sensibilité anormale dans une ou plusieurs parties du corps ?:
Hurlement:
Mal de tête:
Le patient a-t-il des hallucinations visuelles (voit-il des images qui n’existent pas) ?:
Le patient a-t-il des hallucinations auditives (entend-il des sons/voix qui n’existent pas) ?:
Le patient a-t-il des hallucinations olfactives (sent-il des choses qui n’existent pas) ?:
Le patient ressent-il des douleurs abdominales, des sensations et/ou un gêne au niveau de l’estomac et/ou de l’abdomen ?:
Le patient a-t-il des palpitations ?:
Le patient parle-t-il involontairement et/ou prononce-t-il des mots étranges ?:
Le patient tombe-t-il au sol avant la perte totale de connaissance ? (Si OUI, cela signifie que le patient est capable de se souvenir d’être tombé):
Autre:

En cas de perte totale de conscience
Combien de temps dure la perte de conscience?:
Le patient est-il tombé ? (Si OUI : le patient n’est PAS en mesure de se souvenir d’une chute):
Mouvements involontaires tels que decharges musculaires/contractions des membres ? :
Raideur du corps ?:
Salivation?:
Morsure de la langue ?:
Du sang dans la bouche ?:
Perte d'urine ?:
Perte de matières fécales ?:
Autre:

Conscience réduite ou altérée
Changement de comportement soudain et inexpliqué:
Le patient présente-t-il soudainement un comportement agressif ?:
Le patient éprouve-t-il des émotions inexplicables, telles que la peur ou des sensations de vivre dans un rêve ?:
Mouvements involontaires tels que decharges musculaires/contractions des membres ? :
Le patient ressent-il des picotements ou une sensibilité anormale dans une ou plusieurs parties du corps ?:
Mal de tête:
Le patient a-t-il des hallucinations visuelles (voit-il des images qui n’existent pas) ?:
Le patient a-t-il des hallucinations auditives (entend-il des sons/voix qui n’existent pas) ?:
Le patient a-t-il des hallucinations olfactives (sent-il des choses qui n’existent pas) ?:
Le patient ressent-il des douleurs abdominales, des sensations et/ou un inconfort au niveau de l’estomac et/ou de l’abdomen ?:
Le patient a-t-il des palpitations ?:
Le patient parle-t-il involontairement et/ou prononce-t-il des mots étranges ?:
Le patient tombe-t-il au sol ?:

Patient a conscience intacte:
Mouvements involontaires tels que decharges musculaires/contractions des membres ? :
Le patient ressent-il des picotements ou une sensibilité anormale dans une ou plusieurs parties du corps ?:
Le patient parle-t-il involontairement et/ou prononce-t-il des mots étranges ?:
Le patient tombe-t-il au sol ?:
Changement de comportement soudain et inexpliqué ?:

Dans tous les cas:

N'oublions pas que lorsque la crise d'épilepsie ne débute pas immédiatement avec la perte de connaissance mais est précédée d'une phase de

réduction/ALTÉRATION de la conscience (même si celle-ci est brève) la durée de la crise doit comprendre :

- SOIT la phase précédant la perte totale de conscience, c'est-à-dire lorsqu'elle débute par une diminution/ALTÉRATION de la conscience (si présente)

- SOIT la perte totale de conscience
Durée de la crise dans son ensemble:
Temps nécessaire au patient pour reprendre complètement conscience ::

Fréquence des crises :
Nombre total de crises au cours des 3 derniers mois:
Nombre de crises au cours du dernier mois:
Date de la dernière crise ::
Y a-t-il des crises pendant le sommeil ?:
Facteurs déclencheurs de crises ::


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