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Form Id: EVN_CHR_EPI

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INFORMAZIONI GENERALI E ANAMNESI MEDICA
Età di insorgenza delle crisi:
La descrizione delle crisi è stata raccolta dal paziente?:
La descrizione delle crisi è stata raccolta dal tutore/accompagnatore?:

Coscienza: note esplicative

* Paziente con perdita totale di coscienza:

- non è in grado di ricordare cosa accade in questa fase

* Paziente con PERDITA PARZIALE DI coscienza (LA COSCIENZA è ridotta e/o alterata):

- non è in grado di ricordare correttamente tutto ciò che accade durante questa fase. Oppure:

- Il paziente ricorda solo parzialmente cosa accade durante questa fase.

* Paziente con coscienza normale:

- ricorda bene tutto ciò che accade durante questa fase: quindi non c'è perdita di coscienza

Informazioni e descrizione della crisi
Si verifica una perdita totale di coscienza?:
Si verifica una perdita parziale o un'alterazione della coscienza?:

Prima della perdita totale di coscienza
Cambiamento improvviso e inspiegabile nel comportamento:
Il paziente presenta improvviso comportamento aggressivo?:
Il paziente prova emozioni inspiegabili, come paura o sensazioni di stare sognando ?:
Movimenti involontari come scosse/sussulti degli arti?:
Il paziente avverte sensazioni di spilli o una sensibilità anormale in una o più parti del corpo?:
Urlo forte:
Cefalea:
Il paziente ha allucinazioni visive (vede immagini che non ci sono)?:
Il paziente ha allucinazioni uditive (sente suoni/voci che non ci sono)?:
Il paziente ha allucinazioni olfattive (sente odori che non ci sono)?:
Il paziente ha dolori addominali, sensazioni e/o fastidi allo stomaco e/o all’addome?:
Il paziente ha palpitazioni?:
Il paziente parla involontariamente e/o pronuncia parole strane?:
Il paziente cade a terra prima della perdita totale di coscienza? (Se SI vuol dire che il paziente è in grado di ricordare di essere caduto):
Altro:

Durante la perdita totale di coscienza
Quanto dura la perdita di coscienza?:
Il paziente è caduto? (Se SI: il paziente NON è in grado di ricordare di essere caduto):
Movimenti involontari come scosse/sussulti degli arti?:
Rigidità di tutto il corpo?:
Salivazione?:
Morso alla lingua?:
Sangue nella bocca?:
Perdita di urine?:
Perdita di feci?:
Altro:

Coscienza ridotta o coscienza alterata
Cambiamento improvviso e inspiegabile nel comportamento:
Il paziente presenta improvviso comportamento aggressivo?:
Il paziente prova emozioni inspiegabili, come paura o sensazioni di stare sognando ?:
Movimenti involontari come scosse/sussulti degli arti?:
Il paziente avverte sensazioni di spilli o una sensibilità anormale in una o più parti del corpo?:
Cefalea:
Il paziente ha allucinazioni visive (vede immagini che non ci sono)?:
Il paziente ha allucinazioni uditive (sente suoni/voci che non ci sono)?:
Il paziente ha allucinazioni olfattive (sente odori che non ci sono)?:
Il paziente ha dolori addominali, sensazioni e/o fastidi allo stomaco e/o all’addome?:
Il paziente ha palpitazioni?:
Il paziente parla involontariamente e/o pronuncia parole strane?:
Il paziente cade a terra ?:

Paziente con coscienza normale:
Movimenti involontari come scosse/sussulti degli arti?:
Il paziente avverte sensazioni di spilli o una sensibilità anormale in una o più parti del corpo?:
Il paziente parla involontariamente e/o pronuncia parole strane?:
Il paziente cade a terra ?:
Cambiamento improvviso e inspiegabile nel comportamento ?:

In ogni caso:

Ricorda che quando la crisi epilettica non inizia subito con la perdita della coscienza ma è preceduta da una fase di

riduzione/ALTERAZIONE della coscienza (anche se quest’ultima è breve) la durata della crisi deve includere:

- SIA la fase che precede la perdita totale della coscienza, cioè quando inizia con una riduzione/ALTERAZIONE della coscienza (se presente)

- SIA la perdita totale della coscienza
Durata dell'intera crisi:
Tempo necessario al paziente per riprendere completamente conoscenza::

Frequenza delle crisi:
Numero totale di crisi negli ultimi 3 mesi:
Numero di crisi nell'ultimo mese:
Data dell'ultima crisi::
Si verificano crisi convulsive durante il sonno?:
Fattori che scatenano le crisi::


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