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Form Id: EVN_CHR_EPI

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INFORMAÇÃO GERAL E HISTÓRICO MÉDICO
Idade de início das convulsões:
A descrição das crises foi colhida do paciente?:
A descrição das crises foi colhida do responsável/acompanhante?:

Consciência: notas explicativas

* Paciente com perda total de consciência:

- não é capaz de recordar o que acontece nesta fase

* Doente com PERDA PARCIAL de consciência (CONSCIÊNCIA reduzida e/ou alterada):

- não é capaz de recordar corretamente de tudo o que acontece durante esta fase. Ou:

- O paciente é capaz de recordar apenas parcialmente o que acontece durante esta fase.

* Paciente com consciência normal:

- recorda de tudo o que acontece durante esta fase: por isso não há perda de consciência

Informação das crises e descrição
Há perda de consciência total?:
Há uma perda parcial ou alteração da consciência?:

Antes da perda total de consciência
Mudança repentina e inexplicável de comportamento:
O doente apresenta um comportamento agressivo repentinamente?:
O doente sente emoções inexplicáveis, como medo ou sensações de sonho?:
Movimentos involuntários, como espasmos/sacudidelas dos membros?:
O doente sente sensações de formigueiro ou sensibilidade anormal numa ou mais partes do corpo?:
Grito alto:
Cefaléia:
O doente tem alucinações visuais (vê imagens que não existem)?:
O doente tem alucinações auditivas (ouve sons/vozes que não existem)?:
O doente tem alucinações olfativas (sente cheiros que não existem)?:
O doente tem dor abdominal, sensação e/ou desconforto gástrico e/ou abdómen?:
O doente tem palpitações?:
O paciente fala involuntariamente e/ou fala palavras estranhas?:
O doente cai no chão antes da perda total da consciência? (Se SIM significa que o doente é capaz de se lembrar de ter caído):
Outro:

Durante a perda total de consciência
Quanto tempo dura a perda de consciência?:
O paciente cai? (Se SIM: o doente NÃO se recorda de ter caído):
Movimentos involuntários, como espasmos/sacudidelas dos membros?:
Rigidez de todo o corpo?:
Salivação?:
Mordida na língua?:
Sangue na boca?:
Perda de urina?:
Perda de fezes?:
Outro:

Consciência reduzida ou consciência alterada
Mudança repentina e inexplicável de comportamento:
O doente apresenta um comportamento agressivo repentinamente?:
O doente sente emoções inexplicáveis, como medo ou sensações de sonho?:
Movimentos involuntários, como espasmos/sacudidelas dos membros?:
O doente sente sensações de formigueiro ou sensibilidade anormal numa ou mais partes do corpo?:
Cefaléia:
O doente tem alucinações visuais (vê imagens que não existem)?:
O doente tem alucinações auditivas (ouve sons/vozes que não existem)?:
O doente tem alucinações olfativas (sente cheiros que não existem)?:
O doente tem dor abdominal, sensação e/ou desconforto gástrico e/ou abdómen?:
O doente tem palpitações?:
O paciente fala involuntariamente e/ou fala palavras estranhas?:
O paciente cai no chão?:

Paciente com consciência normal:
Movimentos involuntários, como espasmos/sacudidelas dos membros?:
O doente sente sensações de formigueiro ou sensibilidade anormal numa ou mais partes do corpo?:
O paciente fala involuntariamente e/ou fala palavras estranhas?:
O paciente cai no chão?:
Mudança repentina e inexplicável de comportamento?:

Em todo o caso:

Recorde-se que quando a crise epiléptica não começa imediatamente com a perda de consciência, mas é precedida por uma fase de

redução/ALTERAÇÃO da consciência (mesmo que esta seja breve) a duração da crise deve incluir:

- TANTO a fase que antecede a perda total da consciência, ou seja, quando se inicia com uma redução/ALTERAÇÃO da consciência (se presente)

- QUANTO a perda total de consciência
Duração de toda a crise:
Tempo necessário para o paciente recuperar totalmente a consciência::

Frequência das crises:
Número total de crises nos últimos 3 meses:
Número de crises no último mês:
Data da última crise:
Há convulsões durante o sono?:
Factores que desencadeam as crises::


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