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Form Id: FRM_CANCERS_GN

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Informations
Nom du prestataire:
Tabagisme:	YesNo
Ménopausée:	YesNo
Alcool:	YesNo
Nombre de partenaire:
Gestité:
Parité:
Historique de dépistage CCU de la patiente
Dépistage de CCU dans le passé:
IVA/IVL:
Frottis:
Test HPV:
Résultat Positif ?:	YesNo
Cryo:
Thermo:
RAD:
Date du dernier dépistage:
Type de visite
Test HPV initial:
Test HPV de suivi (1 an):
Test de routine (3-5 ans):
IVA initial:
IVA de routine:
Cryothérapie / Thermo-coagulation:
RAD (uniq. pour le sites de réf.):
Suivi post-traitement:
Complication post-traitment en relation avec...:
Thermocoagulation:
Cryothérapie:
RAD:
Dépistage
HPV fait ?:	YesNo
HPV test result:	PositiveNegativeIndeterminate
Raison: suspicion de cancer:
Autres raison à préciser::
IVA Realisée ?:	YesNo
Date de réalisation:
IVA Résultat:	PositiveNegativeIndeterminate
Raison: suspicion de Cancer:
Autres raison à préciser:
Dépistage Cancer sein:
Masse/Nodule:
Autre Lésion:
Traitement
Cryothérapie réalisée faite ce jour:
Thermo-coagulation faite ce jour:
Cryothérapie reportée:
Thermocoagulation reportée:
Raison à préciser:
RAD réalisée ce jour:
Réference
Référé a:
Suspicion de CCU:
Résultat : Cancer confirmé ?:	YesNo
Autre:
Lésion large ?:
RAD réalisée:
Autre:
Autre problème Gynécologique:
Spécifer:
Suspicion cancer du sein:
Lésion bénigne sein:

Note: This is just a preview: not all features are guaranteed