Form Preview

Form Id: FRM_EPI_THER

ENGLISH  FRANÇAIS  PORTUGUÊS  ITALIANO

Medicamento anti-convulsivante em uso
Medicamento anticonvulsivante número 1
Nome do medicamento anticonvulsivante 1:
dose diária do medicamento anticonvulsivante 1:
dia do início, medicamento ant. 1:
Medicamento anticonvulsivante número 2
Nome do medicamento anticonvulsivante 2:
dose diária de medicamento anticonvulsivante 2:
dia do início, medicamento ant. 2:
Medicamento anticonvulsivante número 3
Nome do medicamento anticonvulsivante 3:
dose diária do medicamento anticonvulsivante 3:
dia do início, medicamento ant. 3:
Medicamento anticonvulsivante anterior
Medicamento anticonvulsivante anterior, número 1
Nome do medicamento anticonvulsivante 1:
dose diária do medicamento anticonvulsivante 1:
Data do INÍCIO, medicamento 1:
Data do TÉRMINO, medicamento 1:
Eficácia do medicamento 1:	Without seizuresPartial seizure controlNo improvement
Efeitos adversos do medicamento 1:	YesNo
Se sim, descreva:
Medicamento anticonvulsivante anterior, número 2
Nome do medicamento anticonvulsivante 2:
dose diária do medicamento anticonvulsivante 2:
Data do INÍCIO, medicamento 2:
Data do TÉRMINO, medicamento 2:
Eficácia do medicamento 2:	Without seizuresPartial seizure controlNo improvement
Efeitos adversos do medicamento 2:	YesNo
Se sim, descreva:
Medicamento anticonvulsivante anterior, número 3
Nome do medicamento anticonvulsivante 3:
dose diária do medicamento anticonvulsivante 3:
Data de INÍCIO, medicamento 3:
Data do TÉRMINO, medicamento 3:
Eficácia do medicamento 3:	Without seizuresPartial seizure controlNo improvement
Efeitos adversos do medicamento 3:	YesNo
Se sim, descreva:

Note: Any gray lines, in production, will be enabled under pre-set conditions, but this functionality does not work in this preview