Form Id: FRM_RCA_GROSSES
ENGLISH FRANÇAIS PORTUGUÊS ITALIANO| positive à la syphilis, reçu un traitment (date): | |
| Option B+ (date): | |
| ARV inf à 4 sem avant l'accouchment (date): | |
| Partenaire testé pour le VIH (date): | |
| Partenaire testé pour le VIH Positif: | |
| Testé puor le malaria (date): | |
| Testé puor le malaria Positif: | |
| CPN 1 Fansidar (date): | |
| CPN 2 Fansidar (date): | |
| CPN 3 Fansidar (date): | |
| CPN 4 Fansidar (date): | |
| Moustiquaire reçue (date): | |
| Autorisez-vous les visites à domicile ?: | |
Antécédents obstétricaux | |
| grossesses: | |
| Accouchements: | |
| Mort-né: | |
| Avortements: | |
| Né vivant: | |
| Actuellement en vie: | |
| Décédé: | |
Vaccination | |
| Vaccination contre le tétanos (1ère dose): | |
| Vaccination contre le tétanos (2e dose): | |
| Vaccination contre le tétanos (3ème dose): | |
- | |
| Maternité où elle a été envoyée pour accoucher: | |
Antécédents obstétricaux | |
| Grossesse gémellaire antérieure ***: | |
| Naissances précédentes avec ventouse ***: | |
| Complications hémorragiques lors de naissances précédentes ? ***: | |
| Ablation manuelle du placenta lors d'accouchements précédents ? ***: | |
| Césarienne lors du dernier accouchement ? ***: | |
| Première grossesse et moins de 16 ans ? ***: | |
| plus de 35 ans ? **: | |
| Présentation du siège lors des naissances précédentes ***: | |
| A eu 5 naissances ou plus ***: | |
| Dernière grossesse : mortinatalité ? ***: | |
| Last pregnancy: did the newborn die during the 1st week? **: | |
| Avez-vous fait 2 fausses couches ou plus ou êtes-vous mort-né ? **: | |
| Avez-vous eu un nouveau-né pesant plus de 4 kilos ? **: | |
| TA élevée ou un œdème lors de grossesses précédentes ? **: | |
| convulsions lors de grossesses précédentes ? **: | |
| Avez-vous eu des convulsions en l'absence de grossesse?: | |
| Ça va bien, siège et urine beaucoup ?: | |
| Souffrez-vous de dysurie et de pollakiurie ?: | |
| Avez-vous eu une toux et des mucosités pendant plus de deux semaines ?: | |
| Avez-vous la tuberculose et suivez-vous un traitement?: | |
| Avez-vous eu du PTV lors de grossesses précédentes ?: | |
* Cuidados de saúde primários | |
** Cuidados de saúde secundários | |
*** Cuidados de saúde terciária | |
Note: This is just a preview: not all features are guaranteed
