Form Id: FRM_RCA_GROSSES
ENGLISH FRANÇAIS PORTUGUÊS ITALIANO| positiva/o alla sifilide, ricevuto trattamento (data): | |
| Opzione B+ (data): | |
| ARV meno di 4 settimane prima del parto (data): | |
| Partner testato per l'HIV (data): | |
| Partner testato per HIV positivo: | |
| Testato per la malaria (data): | |
| Testato per la malaria Positivo: | |
| CPN 1 Fansidar (data): | |
| CPN 2 Fansidar (data): | |
| CPN 3 Fansidar (data): | |
| CPN 4 Fansidar (data): | |
| Zanzariera ricevuta (data): | |
Antecedenti ostetrici | |
| gravidanze: | |
| Parti: | |
| Nati morti: | |
| Aborti: | |
| Nati vivi: | |
| Figli vivi: | |
| Deceduti: | |
Vaccinazione | |
| Vaccinazione Anti Tetanica (1a dose): | |
| Vaccinazione antitetanica (2a dose): | |
| Vaccinazione Anti Tetanica (3a dose): | |
- | |
| Struttura di maternità dove è stata inviata per il parto: | |
Storia ostetrica | |
| Precedente gravidanza gemellare ***: | |
| Nascite precedenti con ventosa ***: | |
| Complicazioni emorragiche nelle nascite precedenti? ***: | |
| Rimozione manuale della placenta nelle nascite precedenti? ***: | |
| Taglio cesareo nell'ultimo parto? ***: | |
| Prima gravidanza e sotto i 16 anni? ***: | |
| età maggiore di 35 anni ? **: | |
| Presentazione podalica nelle nascite precedenti ***: | |
| Ha avuto 5 o più nascite ***: | |
| Ultima gravidanza: nato morto? ***: | |
| Ultima gravidanza: il neonato è morto durante la 1a settimana? **: | |
| Hai avuto 2 o più aborti o nati morti? **: | |
| Ha avuto un neonato che pesa più di 4 chili? **: | |
| Pressione elevata o un edema nelle gravidanze precedenti? **: | |
| convulsioni nelle precedenti gravidanze? **: | |
| Hai avuto convulsioni in assenza di gravidanza?: | |
| Hai molta fame, sete e urini molto?: | |
| Hai disuria e pollachiuria?: | |
| Hai avuto tosse e catarro per più di due settimane?: | |
| Hai la tubercolosi e sei in cura?: | |
| Hai fatto la PTV nelle precedenti gravidanze?: | |
* Cuidados de saúde primários | |
** Cuidados de saúde secundários | |
*** Cuidados de saúde terciária | |
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