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Form Id: SCR_TB


Dépistage (positif si un seul des 5 symptômes suivants est positif)
Toux:
Fièvre:
Sueurs nocturnes:
Perte de poids:
Léthargie/Enjouement réduit ? (uniquement pour <15):
Retard de croissance? (uniquement pour <15):
Douleur thoracique:
Antécédents de contact avec une personne atteinte de tuberculose:
TB Screening Score:	RESULT: SCORE
TB Screening Result: (automatic evaluation not working in preview)
Indicate Action Taken
Sputum Smear Ordered:
Sputum Smear Result:
Chest Xray Ordered:
Chest Xray Result:
GeneXpert Ordered:
GeneXpert Result:
Clinical diagnosis:
Invitation of contacts:
Resulting TB Status:
Evaluated for TPT:
Start Anti-TBs:
Anti-TBs Start Date:
Établissement où le patient a commencé le traitement contre la tuberculose:
TPT Suivi du traitment
Date d'échéance du TPT:
Poids:
Hépatotoxicité ?:
Neuropathie périphérique?:
Le patient a-t-il une éruption cutanée ?:
Autres? (par exemple troubles gastro-intestinaux):
Mesure d'adhésion:
Action prise:

Note: This is just a preview: not all features are guaranteed