Form Id: SCR_TB
ENGLISH FRANÇAIS PORTUGUÊS ITALIANODépistage (positif si un seul des 5 symptômes suivants est positif) | |
| Toux: | |
| Fièvre: | |
| Sueurs nocturnes: | |
| Perte de poids: | |
| Léthargie/Enjouement réduit ? (uniquement pour <15): | |
| Retard de croissance? (uniquement pour <15): | |
| Douleur thoracique: | |
| Antécédents de contact avec une personne atteinte de tuberculose: | |
| TB Screening Score: | RESULT: SCORE |
| TB Screening Result: (automatic evaluation not working in preview) | |
Indicate Action Taken | |
| Sputum Smear Ordered: | |
| Sputum Smear Result: | |
| Chest Xray Ordered: | |
| Chest Xray Result: | |
| GeneXpert Ordered: | |
| GeneXpert Result: | |
| Clinical diagnosis: | |
| Invitation of contacts: | |
| Resulting TB Status: | |
| Evaluated for TPT: | |
| Start Anti-TBs: | |
| Anti-TBs Start Date: | |
| Établissement où le patient a commencé le traitement contre la tuberculose: | |
TPT Suivi du traitment | |
| Date d'échéance du TPT: | |
| Poids: | |
| Hépatotoxicité ?: | |
| Neuropathie périphérique?: | |
| Le patient a-t-il une éruption cutanée ?: | |
| Autres? (par exemple troubles gastro-intestinaux): | |
| Mesure d'adhésion: | |
| Action prise: | |
Note: This is just a preview: not all features are guaranteed
